Фармаконадзор

Информация о лице, сообщающем о нежелательной реакции/отсутствии терапевтического эффекта

Кто сообщает о нежелательной реакции/отсутствии терапевтического эффекта

Пациент

Можно отметить только один вариант Пациент Представитель/Знакомый/Родственник пациента Врач/Другой специалист системы здравоохранения Иное лицо

Ваши ФИО*

Ваши контакты*

Информация о пациенте

Инициалы пациента*

Пол пациента*

Выберите пол

Можно отметить только один вариант Мужской Женский

Возраст пациента

Вес (кг) пациента

Наличие беременности

Беременность

Можно отметить только один вариант Да Нет

Срок беременности в неделях

Наличие аллергии

Аллергия

Можно отметить только один вариант Да Нет Неизвестно

Описание аллергии (на что, как проявляется) при наличии:

Лекарственный препарат, предположительно связанный
с нежелательной реакцией/отсутствием терапевтического эффекта

Торговое наименование лекарственного препарата*

Лекарственная форма препарата

Производитель препарата

Номер серии препарата

Разовая доза

Суточная доза

Дата начала приема препарата

Дата окончания приема препарата

Путь применения

Показание к применению препарата

Нежелательная реакция/отсутствие терапевтического эффекта
или иная информация по безопасности

Подробное описание нежелательной реакции/отсутствия терапевтического эффекта или иной информации по безопасности*

Дата начала нежелательной реакции

Дата окончания нежелательной реакции

Критерий серьезности

Критерий

Можно отметить несколько вариантов Смерть Угроза жизни Госпитализация или ее продление Инвалидность Врожденные аномалии Клинически значимое событие Не применимо

Предпринятые меры

Меры

Можно отметить несколько вариантов Без лечения Отмена подозреваемого препарата Снижение дозы препарата Немедикаментозная терапия Лекарственная терапия Другое

Исход нежелательной реакции

Исход

Можно отметить только один вариант Выздоровление без последствий Улучшение состояния Состояние без изменений Выздоровление с последствиями Смерть Неизвестно Не применимо

Дополнительная

Другие препараты, применяемые пациентом в течение последних 3 месяцев (наименования, режимы дозирования, даты применения, показания к применению)

Другая дополнительная информация

Прикрепить файлы (например, результаты обследований/анализов, заключение врача, выписка из истории болезни)

Некорректный файл или большой размер

Прикрепить файл